İSTANBUL MEDİPOL ÜNİVERSİTESİ 
                                                 ECZACILIK FAKÜLTESİ DEKANLIĞI
2022-2023 EĞİTİM-ÖĞRETİM YILI GÜZ YARIYILI
ÇİFT ANADAL / YANDAL BAŞVURU FORMU

GENEL BİLGİLER

Adı-Soyadı

Öğrenci Numarası

T.C. Kimlik Numarası

E-posta Adresi

Anadal Fakültesi

Anadal Bölümü/Programı

Sınıfı/Yarıyılı

Yerleştirildiği Yıldaki ÖSYS
Puan Türü ve Puanı

Genel Not Ortalaması (GANO)

BÖLÜM/PROGRAM TERCİHİ

Tercihler	Fakülte/Bölüm	Çift Anadal	Yandal	
				
1. Tercih				
				
2. Tercih				
				
3. Tercih				

Not: Bir anadal diploma programına kayıtlı öğrenci, aynı bölüm için çift anadal ya da yandal başvurusunda bulunamaz. Buna aykırı tercihte bulunan adayların başvuruları iptal edilir.

Başvuru Tarihi:	Öğrenci İmzası:

BU BÖLÜM FAKÜLTE YETKİLİ BİRİMİNCE DOLDURULACAKTIR.

Dekanlık İncelemesi	Evet	Hayır	Başvurusu Uygundur		
					
Sınıfı/yarıyılı uygun mu?			Başvurusu Uygun Değildir		
					
GANO uygun mu?					
			İlgili Görevlinin		
Başarısız dersi var mı?					
					
%20 diliminde mi?			Adı-Soyadı:		
					
Daha önce kaydı var mı?			Ünvanı:		
					
Kontenjan var mı?			Tarih-İmza: